การวิเคราะห์อุบัติเหตุเป็นการป้องกันไม่ให้อุบัติเหตุเกิดขึ้นซ้ำ และยังช่วยให้เราเห็นจุดที่ต้องปรับปรุงในการทำงาน เพื่อให้สถานที่ทำงานปลอดภัยมากขึ้น 1 ในเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดก็ คือ Root Cause Analysis (RCA) หรือ การวิเคราะห์หาสาเหตุรากเหง้า ซึ่งจะช่วยให้เราเข้าใจถึงต้นตอของปัญหา พร้อมจัดการได้ในทันที
RCA คือ อะไร
RCA หรือ Root Cause Analysis คือ กระบวนการวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริงของปัญหาหรืออุบัติเหตุ โดยไม่หยุดอยู่แค่การแก้ไขปัญหาที่ปลายเหตุ จุดเด่นของ RCA คือการเจาะลึกถึงต้นตอของปัญหาเพื่อหาแนวทางแก้ไขอย่างยั่งยืนและป้องกันไม่ให้ปัญหาเกิดขึ้นซ้ำ กระบวนการนี้ใช้ได้กับหลายสถานการณ์ เช่น การจัดการอุบัติเหตุในที่ทำงาน การปรับปรุงคุณภาพผลิตภัณฑ์ หรือการแก้ไขปัญหาภายในองค์กร
RCA มีประโยชน์อย่างยิ่งในการเพิ่มความปลอดภัยในสถานประกอบการ เพราะช่วยให้ผู้ประกอบการสามารถมองเห็นความเสี่ยงและจุดที่ต้องแก้ไขได้อย่างเป็นระบบ
RCA เริ่มมีบทบาทเด่นในช่วงหลังสงครามโลกครั้งที่ 2 โดยเฉพาะในกระบวนการผลิต เช่น ระบบการควบคุมคุณภาพ (Quality Control) ที่ริเริ่มโดย Walter A. Shewhart และต่อมาได้รับการพัฒนาต่อยอดโดย W. Edwards Deming ผู้ซึ่งเป็นบุคคลสำคัญในแนวคิดการจัดการคุณภาพ (Quality Management).
กระบวนการสืบสวนหาสาเหตุของอุบัติเหตุ
การสืบสวนอุบัติเหตุเป็นเหมือนการต่อจิ๊กซอว์ เราต้องรวบรวมข้อมูลจากหลายๆ แหล่งเพื่อให้ได้ภาพที่ชัดเจนขึ้น กระบวนการนี้มักเริ่มต้นด้วย:
1. รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
-
- สัมภาษณ์พยานผู้เห็นเหตุการณ์
- ตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุ เช่น ถ่ายรูป เก็บตัวอย่าง หรือดูว่าเครื่องจักรทำงานผิดปกติยังไง
- เก็บเอกสารที่เกี่ยวข้อง เช่น รายงานการบำรุงรักษา หรือบันทึกการฝึกอบรม
2. วิเคราะห์ลำดับเหตุการณ์
-
- ลองสร้างลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เช่น ใครทำอะไร และเกิดอะไรขึ้นต่อจากนั้น
- ใช้เครื่องมือช่วย เช่น “แผนภูมิก้างปลา” (Fishbone Diagram) หรือ “แผนภาพลำดับเหตุการณ์” (Event Timeline Diagram)
3. ระบุสาเหตุที่แท้จริง (Root Causes)
-
- ใช้เทคนิค RCA เจาะลึกลงไปหาต้นตอของปัญหา เช่น เป็นเพราะความผิดพลาดของมนุษย์? อุปกรณ์เสื่อมสภาพ? หรือเป็นปัญหาเชิงระบบ?
4. แนะนำมาตรการแก้ไข
-
- เสนอแนวทางปรับปรุง เช่น การเปลี่ยนอุปกรณ์ การฝึกอบรมเพิ่มเติม หรือปรับกระบวนการทำงาน
วิธีใช้ RCA ในการปรับปรุงมาตรการความปลอดภัย
RCA เป็นเหมือนการสืบสวนเชิงลึก เราจะไม่หยุดแค่แก้ปัญหาที่ปลายเหตุ แต่จะพยายามเจาะลึกเพื่อแก้ที่ต้นตอจริงๆ โดยขั้นตอนหลักของ RCA มีดังนี้:
1. กำหนดปัญหา
-
- ระบุปัญหาให้ชัดเจน เช่น “เครื่องจักรขัดข้องและทำให้เกิดอุบัติเหตุในสายการผลิต”
2. รวบรวมข้อมูล
-
- เก็บข้อมูลทุกอย่างที่เกี่ยวข้อง เช่น สัมภาษณ์พนักงาน ตรวจสอบเอกสาร และดูประวัติการซ่อมบำรุง
3. วิเคราะห์สาเหตุ
-
- ใช้เทคนิค “5 Whys” ตั้งคำถามไปเรื่อยๆ จนกว่าจะเจอคำตอบที่แท้จริง เช่น:
- ทำไมเครื่องจักรเสีย? เพราะไม่มีการบำรุงรักษา
- ทำไมไม่มีการบำรุงรักษา? เพราะไม่มีตารางการบำรุงรักษา
- ทำไมไม่มีตารางการบำรุงรักษา? เพราะไม่มีใครรับผิดชอบ
4. ระบุวิธีการแก้ไข
-
- เสนอแผนปฏิบัติการ เช่น จัดทำตารางบำรุงรักษา อบรมพนักงานให้ตรวจสอบเครื่องจักรเบื้องต้น
5. ติดตามและประเมินผล
-
- ดูว่ามาตรการที่นำไปใช้ช่วยลดปัญหาได้จริงหรือไม่ และปรับปรุงเพิ่มเติมถ้ามีจุดที่พกพร่อง
ในการประเมินความปลอดภัยในการทำงาน ภายในองค์กร มักมีตำแหน่งที่รับผิดชอบในส่วนนี้ก็คือ เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน (จป) ซึ่งจะแบ่งออกเป็นระดับต่างๆ ซึ่งจะทำหน้าที่คล้ายกันคือดูแลความปลอดภัยของพนักงาน แต่จะต่างกันที่ขอบเขตงาน โดย จป บาง ตำแหน่งต้องผ่านการอบรมก่อนถึงจะสามารถปฏิบัติงานได้
- อ่านเพิ่มเติม : หลักสูตร จป ทุกระดับ
การนำ RCA มาใช้จริงในสถานประกอบการ
กรณีศึกษา: การปรับปรุงมาตรการความปลอดภัยในโรงงานผลิตสินค้า
เหตุการณ์ : ที่โรงงานผลิตสินค้าแห่งหนึ่ง เกิดอุบัติเหตุจากเครื่องจักรที่ไม่ทำงานปกติ พนักงานบาดเจ็บและต้องหยุดสายการผลิต
กระบวนการ RCA
1. กำหนดปัญหา: “อุบัติเหตุจากเครื่องจักรเกิดขึ้นเพราะเครื่องจักรขัดข้อง”
2. รวบรวมข้อมูล: สัมภาษณ์พนักงาน ตรวจสอบประวัติการบำรุงรักษา และดูเครื่องจักรในจุดเกิดเหตุ
3. วิเคราะห์สาเหตุ:
-
- สาเหตุทางตรง: ชิ้นส่วนเครื่องจักรเสื่อมสภาพ
- สาเหตุทางอ้อม: ไม่มีการบำรุงรักษาเชิงป้องกัน (Preventive Maintenance)
4. มาตรการแก้ไข:
-
- จัดทำตารางบำรุงรักษา
- อบรมพนักงานให้ตรวจสอบเครื่องจักรเบื้องต้น
5. ติดตามผล: หลังดำเนินการ 6 เดือน การหยุดสายการผลิตลดลง 70% และไม่มีอุบัติเหตุอีก ถือว่าสำเร็จ แต่หากสถิติไม่ลดลง ต้องทบทวนหาสาเหตุอีกครั้ง
สรุป
RCA เป็นเครื่องมือที่ช่วยเราแก้ปัญหาที่ต้นเหตุได้จริงๆ และยังช่วยให้สถานประกอบการปลอดภัยและมีประสิทธิภาพมากขึ้น ถ้านำ RCA มาใช้อย่างถูกต้อง จะช่วยลดความเสี่ยง และเพิ่มความมั่นใจให้กับทีมงานได้แบบยั่งยืน
บทความที่น่าสนใจ
- สัดส่วนของ คปอ. มีใครบ้าง
- สถานประกอบการที่ต้องมี จป เทคนิค ตามกฎหมาย
- กฎกระทรวง การจัดให้มีเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน
